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        四部門創新舉措嚴守群眾看病就醫“錢袋子”

        醫?;痫w行檢查首次開展“回頭看”

        2024-05-07 13:18:59 來源:法治日報-法治網 -標準+

        □ 本報記者 趙晨熙

        作為群眾看病就醫的“錢袋子”,醫?;鸢踩€定運行事關每一位參保群眾的切身利益。黨中央、國務院一直高度重視醫?;鸢踩?,明確要求加強醫?;鹗褂帽O管。

        為嚴厲打擊醫保領域違法違規行為,近日,國家醫療保障局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥管理局印發了《2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案》(以下簡稱《方案》),在全國范圍啟動2024年醫?;痫w行檢查工作,將重點檢查2022年1月1日至2023年12月31日期間醫?;鹗褂?、管理及有關內部控制制度建設、實施等情況。

        國家醫保局相關負責人介紹,進一步擴大飛行檢查覆蓋范圍、首次開展“回頭看”抽查等舉措,是今年飛行檢查工作的亮點。

        飛行檢查守護醫?;鸢踩?/strong>

        醫?;鹗褂弥黧w至少包括醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構及參保人四類,其中任何環節出現問題,都可能導致欺詐騙保問題發生,因此,醫?;鸨O管形勢一直較為嚴峻。

        在這種情況下,開展飛行檢查工作非常必要且意義重大。國家醫保局相關負責人介紹,所謂飛行檢查,是指醫療保障行政部門組織實施,對定點醫藥機構等開展的不預先告知的現場監督檢查。

        飛行檢查具有三方面特點,首先是“以上查下、交叉互查”,由被檢查地方的上一級醫保行政部門組織,采取下查一級、不同行政區域交叉互查的方式開展,使檢查更加客觀公正。其次,專業化程度較高,由醫保、財政、衛生健康、中醫藥等多部門聯合組織,同時開展醫保、醫療、醫藥、財務、信息等多個條線的監督檢查,“穿透式”“深入式”程度更高。再次,飛行檢查組內分政策、醫療、財務、信息等工作小組,各小組間注重分工又密切協作,實現區塊化、規?;?、集中化檢查,工作效率更高。

        自2019年飛行檢查工作機制建立以來,5年間已陸續組織200多個檢查組次,在全國范圍抽查定點醫藥機構近500家。同時,各省份也紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制,2022年以來已抽查定點醫藥機構5000多家。

        國家醫保局相關負責人介紹,自開展飛行檢查工作以來,國家和省級飛行檢查已累計追回醫保相關資金80多億元,產生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規行為、挽回醫?;饟p失、強化高壓震懾的積極效應,成為守護醫?;鸢踩摹袄麆Α?。

        為不斷完善制度保障,規范飛行檢查工作,推進飛行檢查常態化,國家醫保局制定了《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》),已于2023年5月1日起施行?!掇k法》細化了飛行檢查適用范圍、明確了檢查要求、強化了對檢查行為的監督管理等內容,為依法開展醫?;痫w行檢查相關工作奠定了重要基礎。

        范圍擴大機構類型全面覆蓋

        在今年的飛行檢查中,相關部門進行了多項創新。

        根據《方案》,在今年的飛行檢查中,國家醫保局在歷年工作基礎上,總結了重點領域發現的違法違規使用醫?;鸬湫蛦栴},在全國范圍組織定點醫療機構開展自查自糾,并將自查自糾情況列為飛行檢查重點內容,重在壓實定點機構規范使用醫?;鸬闹黧w責任。

        在檢查環節,2024年國家飛行檢查在覆蓋地區和機構方面,堅持了地域廣覆蓋和機構類型全覆蓋的原則。飛行檢查將實現全國各省全覆蓋,并進一步擴大抽查城市范圍,原則上,每個省份抽查城市數量由以往每年每省1個增加為2個,其中各省省會城市必查。同時,每個省份將同步檢查一定數量的公立定點醫療機構、民營定點醫療機構和定點零售藥店。

        今年飛行檢查的一大亮點是首次開展“回頭看”抽查,將隨機抽取5個省,檢查組從這些省接受過2022年及以前年度國家飛行檢查的定點醫療機構中,隨機抽取1家進行“回頭看”。

        國家醫保局相關負責人指出,這一舉措是為了避免已經查過的機構認為幾年內不會再被查,在規范使用醫?;鸱矫娈a生懈怠思想。此舉將引導定點機構把加強內部管理、規范基金使用作為主動意識和自覺行動。

        聚焦重點領域明確查處內容

        重復收費、超標準收費、分解項目收費,約占所有違法違規使用醫?;饐栴}的36%;串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施,約占17%;違反診療規范過度診療、過度檢查,提供其他不必要的醫藥服務,約占14%;將不屬于醫?;鹬Ц斗秶尼t藥費用納入醫?;鸾Y算,約占14%……從近年來飛行檢查情況看,定點醫藥機構違法違規使用醫?;鹬饕性谝陨蠋追N情形。

        針對以往發現的重點問題,2024年飛行檢查聚焦重點領域,明確重點查處內容。

        《方案》提出,針對定點醫療機構,此次飛行檢查將重點查處五大方面:聚焦重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域,查處違法違規使用醫?;鹦袨?,重點查處欺詐騙保問題;聚焦心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗等以前年度已經重點檢查并自查自糾領域,檢查是否按要求自查整改;針對“回頭看”的定點醫療機構,重點關注以前年度檢查發現的問題是否整改到位;聚焦藥品耗材網采情況,重點關注公立醫療機構是否按規定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材;針對收治跨省異地就醫患者,檢查是否存在違法違規使用醫?;鸬男袨?。

        針對定點零售藥店,將重點查處三個方面,具體包括虛假購藥,偽造處方或費用清單,空刷、盜刷醫??ɑ蜥t保電子憑證;參與倒賣醫保藥品;串換藥品,將醫?;鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫保藥品進行醫保結算,偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目。

        飛行檢查現場檢查工作將于今年9月底前完成,此后各地要按照法律法規、政策要求,做好國家飛行檢查移交問題的后續核查、處理處罰和整改落實工作,不斷完善醫?;鸨O管制度體系,織密扎牢醫?;鸢踩雷o網。

        編輯:王瑞芹



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